English Language

درمان هپاتیت سی




فهرست مطالب

نکاتی که باید قبل از شروع درمان مد نظر قرار گیرند

در صورتي درمان آغاز مي شود كه بيمار به اين كار تمايل داشته باشد ، مشكل طبي يا رواني نداشته باشد و هيچ منعي براي مصرف دارو وجود نداشته باشد . (1) اهداف درمان در عفونت HCV ، شامل جلوگيري از بروز عوارض و ريشه كني ويروس است .

پاسخ SVR (Sustained Virologic Response) به معني منفي شدن آزمايش HCV-RNA در پايان درمان و شش ماه بعد از آن است . كساني كه 12 هفته پس از شــروع درمان سطح بار ويروســي HCV-RNA* در خون آنها بيش از Log 2 افت مي كنـــد (EVR يا Early Virologic Respones) و يا نتيجه PCR ‌ كيفي آنها منفي باشد ، بيشتر احتمال پاسخ SVR دارند . آزمون HCV-RNA منفي در انتهاي درمان به نام (End of Tretment Response) ETR ناميده مي شود . بيماراني كه آزمايش HCV-RNA آنها منفي و سپس مثبت مي شود ، بعنوان عود و بيمـاراني كه نتيجه آزمايش كمي HCV-RNA آنها ، عليرغم درمان بدون تغيير باقي مي ماند ، بعنوان Non Resonder در نظر گرفته مي شوند . بيماراني كه پاسخ EVR دارند ، ولي هرگز HCV-RNA آنها به سطح غير قابل شناسايي نمي رسد ، پاسخ دهنده نسبي Partial Responder ناميده مي شود . (2)

در سير طبيعي بيماري 55 تا 85% بيماران دچار هپاتيت C‌ حاد ، دچار عفونت مزمن مي شوند ، 5 تا 20% اين افراد ظرف 20 سال آينده دچار سيروز خواهند شد و حدود 30% اين بيماران ظرف 10 سال آينده به بيماري نهايي كبدي (End-Stage Liver Desease) مبتلا خواهند شد . به طور كلي اكثر بيماران مبتلا به هپاتيت C كه توسط پزشكان شناسايي مي شوند ، به عفونت مزمن مبتلا مي باشند و معمولا عفونت حاد هپاتيت C شناسايي نمي شود . (3و4) مواردي كه در بيوپسي كبدي نمره بيشتر از 2 يا مساوي با آن در سيستم Metavir يا نمره بيشتر از 3 يا مساوي با آن در سيستم Ishak دارند ، با احتمال بيشتري مراحل وخيم تر بيماري را تجربه خواهند كرد ، لذا به درمان نيازمندند . (5و6) در خصوص بيماران همودياليزي ، بسياري از محققين بر اين باورند كه بهتر است بيماران يك دوره درمان هپاتيت C را به لحاظ كنترل بيماري در بخشهاي همودياليز تجربه كنند . تمامي بيماران مبتلا به Essential Mixed Cryoglobolinemia ، بدون توجه به درجه آسيب كبدي بايد درمان شوند .
فهرست مطالب

درمان تركيبي

در حال حاضر استاندارد درمان هپاتيت سي مزمن ، پگيليتد اينترفرون تزريقي يك بار در هفته همراه با ريباويرين ميباشد. پاسخ درماني به رژيم تركيبي اينترفرون و ريباويرين نسبت به درمان با اينترفرون ساده عموما بيشتر است ولي اين رژيم درماني گرانتر ميباشد. (7) .

پاسخ به درمان تركيبي پگيليتد اينترفرون و ريباويرين بر اساس ژنوتيپ به ترتيب زير است : (1)
2>3>5>6>4>1

درمان مناسب براي هپاتيت C مزمن از نوع ژنوتيپ 1 ، در شرايطي كه بيمار پذيراي درمان باشد ، ويرمي داشته باشد ، سطح سرمي ALT به صورت متناوب بالا و بيوپسي كبد نشانگر هپاتيت مزمن باشد ، پگ اينترفرون همراه با ريباويرين است ، كه به اين صورت تجويز مي شود :‌

پگيليتد اينترفرون آلفا-2a به ميزان mcg/wk 180 بعلاوه ريباويرين به ميزان mg 1000 براي افراد كمتر از kg‌75 و mg 1200 براي افراد بيشتر از kg‌75 به مدت 48 هفته .

درمان هپاتيت C مزمن از نوع ژنوتيپ 2 و 3 عبارت است از :‌ پگيليتد اينترفرون همراه با ريباويرين براي 24 هفته همراه با دوز روزانه 800 ميلي گرم ريباويرين . اگر در هفته چهارم درمان ، HCV-RNA در اين بيماران غير قابل تشخيص باشد ، مي توانند فقط با 12 تا 16 هفته درمان SVR‌ داشته باشند كه به تحقيق بيشتري در اين زمينه نياز است .

ميزان SVR با درمان تركيبي پگيليتد اينترفرون و ريباويرين در كل 54 تا 56% ، در ژنوتيپ 1 ، 42 تا 46% و در ژنوتيپ 2 و 3 ، 76 تا 82% است . شايان ذكر است كه ميزان SVR در بيماران با وزن كمتر از 75 كيلوگرم بيشتر است . (1)

در شرايط عدم دسترسي به پگيليتد اينترفرون ، اينترفرون معمولي بصورت سه ميليون واحد يك روز در ميان بعلاوه ريباويرين براي مبتلايان به هپاتيت مزمن C تجويز مي شود . ريباويرين در بيماران دياليزي و تالاسمي قابل استفاده نيست .
فهرست مطالب

توجه داشته باشيد كه
  1. در كساني كه بيوپسي كبد انجام داده اند ، چنانچه فيبروز محدود به پورت نيست ، شروع درمان كاربرد دارد .

  2. در مورد درمان ، بايد به طور فردي تصميم گيري كرد ، يعني شدت بيماري كبد ، احتمال عوارض دارويي ، احتمال پاسخ به درمان و شرايط وجود بيماريهاي همزمان ديگر (Co-morbid) را در نظر گرفت .

  3. شمارش كمي HCV-RNA بايد قبل از شروع درمان و 12 هفته پس از شروع آن انجام شود .

  4. در مورد قطع درمان در بيماراني كه پاسخ EVR ندارند ،‌ به طور فردي بايد تصميم گرفت .

  5. در بيماراني كه در انتهاي درمان ، آزمايش HCV-RNA منفي دارند ، بايد 24 هفته بعد مجدداٌ اين آزمايش تكرار شود .

  6. بيماراني كه آزمايش كيفي HCV-RNA آنها در پايان درمان 24 هفته اي منفي شده است ، بايد 24 هفته بعد مجدداٌ اين آزمايش را تكرار كنند .

  7. درمان مجدد با پگيليتد اينترفرون بايد در بيماران Non Responder يا Relapser كه فيبروز وسيع يا سيروز دارند و نيز در بيماراني كه قبلا اينترفرون Non Pegylated دريافت كرده اند ، انجام شود .

  8. در بيماران مقـاوم به درمان با پگيليتد اينترفرون ، درمان مجـدد با اين دو دارو ، حتي با تغيير نوع پگيليتد اينترفرون ، جهت ريشه كني اين ويروس توصيه نمي شود .

  9. روشهاي تشخيص شامل روشهاي سرولوژيك ، ويرولوژيك و بيوپسي كبد در اطفال نيز همانند بزرگسالان است. 

  10. آزمون معمول HCV-RNA در نوزادان متولد شده از مادران آلوده به HCV توصيه نمي شود .

  11. درمان هپاتيت C دركودكان با سن كمتر از سه سال ممنوع است .

  12. در بيماران مبتلا به سيروز جبران نشده ، مصرف فاكتورهاي رشد نظير اريتروپوئتين (Erythropoetin) نوتركيب جهت آنمي يا G-CSF جهت لكوپني ، نياز به كاهش دوز اينترفرون را به دليل عوارض آن ، كم مي كند .

  13. درمورد درمان عفونت حاد هپاتيت C ، هر چند هنوز مطالعه كنترل شده اي طول مدت آن را مشخص نكرده است ، 6 ماه درمان منطقي به نظر مي رسد .

  14. در مورد درمان عفونت حاد هپاتيت C ، هر چند هنوز مطالعات مختلفي كارايي اينترفرون را نشان داده اند ، مي توان از پگيليتد اينترفرون ‌ نيز استفاده كرد .

  15. انجام مشاوره روانپزشكي ، غدد و نيز ساير خدمات پزشكي معمولا در ابتدا و طول درمان بر حسب شرايط بيمار ضروري است . (8)  

فهرست مطالب

بيماراني كه بايد در مورد درمان آنها به طور انفرادي تصميم گيري كرد
  • وجود ALT طبيعي به طور پايدار (بيماران همودياليزي معمولا آنزيمهاي كبدي طبيعي دارند و نبايد به دليل عدم افزايش سطح سرمي آنزيمهاي كبدي ، درمان را به تعويق انداخت .)

  • در مان قبلي ناموفق ، وجود Non Responder يا Relapser ، پس از درمان با اينترفرون ، ريباويرين و پگ - اينترفرون .

  • بيماراني كه اكنون دارو يا مواد مخدر يا الكل مصرف مي كنند ، ولي قصد دارند كه به يك برنامه كنترل مصرف ، نظير متادون تراپي وارد شوند .

  • بيماراني كه در بيوپسي فيبروز ندارند يا فيبروز خفيف (نمره Metavir كمتر از 2 و نمره Ishak كمتر از 3 ) دارند .

  • عفونت همزمان HIV

  • سنين 3 الي 18 سال

  • بيماران دچار نارسايي مزمن كليه (با يا بدون همودياليز)

  • افراد دچار سيروز جبران نشده

  • تجويز اينترفرون آلفا با دوز سه ميليون واحد سه بار در هفته داراي اثر ضد ويروسي است و منجر به تنظيم سيستم ايمني ، Up-Regulation بيان ژن HLA Class 1 و نيز افزايش فعاليت ماكروفاژها ، لنفوسيت هاي T‌ سايتوتوكسيك و Natural Killer Cell مي شود . (8)

فهرست مطالب

بيماراني كه درمان هپاتيت سی در آنها امروزه به طور همه جانبه مورد پذيرش قرار گرفته است
  • حداقل سن 18 سال

  • آزمون ALT غير طبيعي (بيماران همودياليزي معمولا آنزيمهاي كبدي طبيعي دارند و نبايد به دليل عدم افزايش سطح سرمي آنزيمهاي كبدي ، درمان آنها را به تعويق انداخت ) .

  • بيوپسي كبدي نشان دهنده هپاتيت مزمن با فيبروز قابل ملاحظه (وسعت فيبروز پيش از فضاي پورت باشد ، يعني نمره Metavir بيشتر از 2 يا مساوي با آن و نمره Ishak بيشتر از 3 يا مساوي با آن)

  • بيماري كبدي جبران شده (يعني بيلي روبين توتال سرم كمتر از g/dl 4/3 ، شمارش پلاكت بيشتر از k/mm2 75000 و بدون شواهدي از آنسفالوپاتي يا آسيت)

  • طبيعي بودن شاخصاي هماتولوژيك و بيو شيميايي (هموگلوبين بيشتر از g/dl 13 براي مردان و g/dl 12 براي زنان ، شمارش نوتروفيل بيش از k/mm2 5/1 ، كراتينين كمتر از mg/dl 5/1) .

  • بيماراني كه قبلا تحت درمان داروهاي ضد HCV قرار گرفته اند .

  • بيماراني كه سابقه افسردگي دارند ، ولي در شرايطي هستند كه بيماريشان كاملا كنترل شده است .

  • بيمار قصد شروع و ادامه درمان طولاني مدت را داشته باشد .

  •  HCV-RNA در سرم قابل جداسازي و شناسايي باشد .

  • درمان طولاني در مورد واسكوليت هاي پوستي و نيز گلومرولونفريت ناشي از هپاتيت C توصيه مي شود . (8)

فهرست مطالب

مواردي از هپاتيت سی كه با كاهش پاسخ به درمان همراهند
  • چاقي

  • دوزهاي ناكافي يا مدت ناكافي درمان

  • وضعيت نقص سيستم ايمني

  • ابتلا به ژنوتيپ 1

  • سابقه بيماري مزمن

  • فيبروز وسيع كبدي

  • سطح بالاي HCV-RNA سرمي (بيشتر از 2 ميليون كپي در هر ميلي ليتر)

  • تنوع ژنتيكي يا HCV Quasi Species Diversity B قابل ملاحظه (8)

فهرست مطالب

مواردي كه درمان هپاتيت سی در آنها ممنوع است
  • بيماران مبتلا به افسردگي ماژور غير قابل كنترل يا كنترل نشده

  • بيماران دريافت كننده پيوند كليه ، كبد و قلب ، مطالعات متعددي نشان داده اند كه مصرف اينترفرون آلفا در بيماران پيوند كليه، با 60% خطر رد پيوند ، 20% خطر Graft Loss و احتمال Rebound سطح سرمي به سطح قبل از درمان همراه است . در حال حاضر بهترين درمان در بيماران پيوند كليه مبتلا به سيروز ، پيوند كبد است . مطالعات متعددي بي خطر بودن دريافت اينترفرون را در بيماران پيوند كبد نشان داده اند .

  • بيماران مبتلا به هپاتيت اتوايميون يا ساير شرايطي كه بيماري با دريافت اينترفرون تشديد مي شوند .

  • پركاري تيروئيد درمان نشده

  • حاملگي يا زنان بيماري كه از روشهاي جلوگيري از بارداري استفاده نمي كنند .

  • بيماريهاي همراه شديد ، مانند فشار خون بسيار بالا ، نارسايي قلبي ، بيماري شديد عروق كرونر ، ديابت كنترل نشده ، بيماري انسدادي ريه

  • سن زير 3 سال

  • افزايش حساسيت به داروهايي كه در درمان هپاتيت C از آنها استفاده مي شود . (8)

فهرست مطالب

موارد تعديل دوز پگيليتد اينترفرون
  • در عوارض متوسط تا شديد ، مي توان دوز دارو را به 90 تا mcg/wk 135 كاهش داد .

  • نوتروپني (شمارش نوتروفيل مطلق ANC )

  •  ANC<750/mm3 دوز دارو نصف مي شود يعني mcg/wk 90

  • ANC<500/mm3 قطع دارو ، سپس شروع دارو با دوز mcg/wk 90 پس از رسيدن ANC به كمتر از mm3/1000

در موارد فوق مي توان از داروهاي مكمل ف مثل GCSF ، بصورت هفته اي سه بار و هر بار 300 واحد زيرجلدي جهت افزايش نوتروفيل ها استفاده كرد .
فهرست مطالب

ترومبوسيتوپني
  • پلاكت كمتر از /mm350000 : دوز دارو نصف مي شود ، يعني mcg/wk 90

  • پلاكت كمتر از /mm325000 : قطع دارو

  • در شرايطي كه خونريزي رخ دهد ، با هر مقدار پلاكت دارو بايد قطع شود .

فهرست مطالب

افسردگي

در افسردگي خفيف نيازي به تغيير دوز نيست ، فقط بايد بيمار تا بهبود نسبي افسردگي هر هفته معاينه شود يا با پزشك تماس تلفني داشته باشد .

در افسردگي متوسط بايد دوز دارو را به 15 تا mcg/wk 90 كاهش داد و بيمار را هر هفته معاينه كرد . در صورت بهبودي نسبي ، دوز دارو را به صورت تدريجي در طي 4 هفته افزايش داد و در صورت عدم بهبودي يا پايدار بودن افسردگي ، بدون افزايش دوز دارو براي بيمار مشاوره روانپزشكي درخواست كرد . در موارد شديد ، قطع همزمان اين دارو و مشاوره اورژانس روانپزشكي توصيه مي شود .

در بيماران دچار هپاتيت مزمن C ، در صورت افزايش سطح سرمي آنزيم ALT ، دوز دارو را بايد به mcg/wk 150 كاهش داد . در صورت افزايش پيشرونده ALT يا افزايش همزمان بيلي روبين يا نارسايي كبدي ، بايد دارو را بلافاصله قطع كرد .
فهرست مطالب

موارد قطع يا تعديل دوز ريباويرين

هنگام تجويز ريباويرين موارد زير را مد نظر داشته باشيد :‌

  • در صورت كاهش هموگلوبين به كمتر از g/dl 10 ، دوز ريباويرين نصف مي شود .

  • در صورت كاهش هموگلوبين به كمتر از g/dl 8 ، دارو قطع مي شود .

  • هر مقدار افت هموگلوبين كه سبب علامتدار شدن بيمار شود ، موجب قطع دارو مي شود .

فهرست مطالب

موارد قطع مصرف پگيليتد اينترفرون
  • تغييرات Chest X-Ray همراه با بروز علائم ريوي

  • بروز واكنشهاي اتوايميون

  • اختلال عملكردي كبد

  • بروز علائم رواني به خصوص افسردگي و افكار يا اقدام به خودكشي

  • بروز بيماريهاي ايسكميك يا عفونت همزمان

  • بروز هيپرتري گليسريدمي شديد

  • بروز اختلالات چشمي نظير خونريزي رتين ، Cotton Wool Spot و انسداد وريد يا شريان رتينال

فهرست مطالب

احتياطات مصرف پگيليتد اينترفرون
  • سابقه بيماريهاي تيروئيد

  • سابقه بيماريهاي انعقادي

  • سابقه بيمارهاي ريوي

  • سابقه فشار خون بالا

  • سابقه ديابت (بخصوص زماني كه احتمال DKA وجود دارد)

فهرست مطالب

هموفيلي و هپاتيت سی

در اواسط دهه 1980 مشخص شد كه تقريبا 100% بيماراني كه حتي يك بار فاكتور انعقادي دريافت كرده اند ، دچار هپاتيت (Non A, Non B) شده اند و در حال حاضر مشخص شده است كه علت اكثر اين موارد ، هپاتيت C مي باشد . در اين بيماران احتمال عفونت همزمان اين ويروس و HIV بسيار بالا بود و احتمالا بيمار هر دو ويروس را در يك زمان كسب كرده است .

عفونت همزمان اين دو ويروس ، سبب تشديد بيماري كبد (21 برابر) مي شود كه احتمالا ناشي از ضعف سيستم ايمني ثانويه به عفونت HIV و متعاقب آن تشديد تكثير ويروسي است و حتي در 58% موارد ، سبب افزايش تغييرات ژنوتيپي ويروس هپاتيت C مي شود . (9) جدول 9 رابطه سن و شاخصهاي ويروسي را در بيماران هموفيلي ايراني بيان مي كند . (10)
فهرست مطالب

شايعترين ژنوتيپ در اين بيماران مثل ساير افراد 1b است ، ولي عفونت همزمان دو ژنوتيپ نيز شايع مي باشد (ژنوتيپ 2 و 3 نيز نسبتا شايعند) . در بيماران هموفيلي با گذشت زمان ممكن است تغييرات ژنوتيپي رخ دهد كه در اين صورت پاسخ به درمان بهتر خواهد شد . انتقال از راه همسر به ندرت رخ مي دهد ، ولي زماني كه مدت عفونت طولاني است ، بيماري پيشرفته كبدي و عفونت همزمان HIV ، شايعترند. در كل پاسخ به درمان بيماران هموفيلي كمتر از ساير بيماران است (پاسخ گذرا در 30% و تداوم پاسخ فقط در 7%) . ريباويرين به تنهايي موثر نيست ، ولي در درمان تركيبي با اينترفرون ، به ويژه در درمان يك ساله مفيد مي باشد . (9) در جدول 10 نتايج مطالعه اثر درمان تركيبي اينترفرون و ريباويرين در بيماران هموفيلي در ايران مشاهده مي شود . پاسخ به اين سوال كه آيا پگ - اينترفرون به جاي اينترفرون در درمان تركيبي اثر درماني بهتري دارد ، نيازمند مطالعات بيشتر است. (10)

پيشنهاد مي شود 72 ساعت قبل از انجام بيوپسي كبد ، فاكتور انعقادي تزريق شود ، ولي در كل به علت افزايش مرگ و مير ناشي از بيوپسي كبد در اين بيماران انجام آن توصيه نمي شود و بر اساس آناليز ژنوتيپي و آزمايش كمي PCR درباره درمان تصميم گرفته شود.
فهرست مطالب

عواملي كه باعث كاهش پاسخ به درمان در بيماران هموفيلي مي شوند
  • ژنوتيپ 1

  • ويروس HCV

  • جنسيت مذكر

  • عفونت طولاني مدت

  • سطوح بالاي ويرمي

  • عفونت همراه HBV و HIV

فهرست مطالب

HCV و تالاسمي

قبل از اجباري شدن آزمايش نمونه هاي خون از نظر HCV ، بيماران نوجوان و بزرگسالان مبتلا به تالاسمي چندين نمونه خون با خطر بالاي انتقال HCV دريافت مي كردند و در مطالعات قديمي 60 تا 80% بيماران مبتلا به تالاسمي ، Anti-HCV Ab مثبت بوده اند . (11و12)

هپاتيت C مزمن بعد از تزريق خون ، يك بيماري پيشرونده است و ميزان ابتلا و مرگ و مير را در ميان بيماران تالاسميك ، به دليل نارسايي كبدي يا كارسينوم هپاتوسلولر به شدت افزايش مي دهد . (13) در كشورهايي كه شيوع HCV در ميان افراد مبتلا به تالاسي را 75% نشان داده اند ، همزمان شيوع در جمعيت اهداكنندگان خون 5/14% بوده است ، (12) در حاليكه در هند كه شيوع HCV در اهدا كنندگان خون كم است (78/1%) ، شيوع آن در بيماران تاسميك نسبتا كم مي باشد (5/25%) . (14)

در ايران ، گزارشي از ناحيه شمالي كشور ، موارد Anti-HCV Ab مثبت در بيماران مبتلا به تالاسمي را 8/63% و در اهدا كنندگان خون 5/0% ذكر كرده است . يك آزمايش تاييدي Immunoblotting هم روي موارد -HCV مثبت انجام شد كه 92% موارد مثبت بودند . (15)

كريمي و قوانيني از شيراز 73 مورد از 466 كودك تالاسميك با سابقه چندين بار دريافت خون (2/19%-6/12% : فاصله اطمينان 95% ، 7/15%) را از جهت Anti-HCV Ab مثبت يافتند. (16)

پنج سال قبل از اين تحقيق ، صابري فيروزي و همكاران گزارش كردند كه 1/27% بيماران Anti-HCV Ab مثبت مي باشند . سن متوسط ، طول مدت دريافت خون و دفعات متوسط دريافت خون در افراد مبتلا به عفونت HCV بسيار بالاتر بود . خطر نسبي عفونت HCV با هر واحد انتقال خون 2/0% بوده است . (17) در مطالعه اي روي بيماران مبتلا به تالاسمي در تهران ، 2/24% موارد Anti-HCV Ab مثبت بودند . طول زماني كه بيماران خون دريافت كرده اند ، در بيماران با آزمايش مثبت ، به طور معني داري (بطور متوسط 38 ماه) بيشتر از بيماران با آزمايش منفي بوده است . (18)

قابل ذكر است كه بعد از آغاز غربالگري اهداكنندگان خون براي HCV و حذف گروههاي پرخطر از بانك خون در سال 1995 ، شيوع HCV در بيماران مبتلا به تالاسمي به شدت كاهش يافته و هيچ كس پس از آن زمان مبتلا به عفونت نشده است . (19)

درمان با اينترفرون به تنهايي فقط در 15 تا 25% بيماران باعث SVR مي شود (20) ، در حالي كه درمان تركيبي اينترفرون و ريباويرين موثرتر است (21) (جدول 12) . اما بايد اين را در نظر داشت كه همليز وابسته به دوز ريباويرين مي تواند سبب آنمي شديد دربيماراني كه مشكلات هموليتيك زمينه اي دارند ، شود . (22) بنابراين تجويز ريباويرين در بيماران تالاسمي محدود به مراكز تحقيقاتي است .
فهرست مطالب

هپاتيت سی در بيماران دياليزي

HCV يك عفونت شايع در بيماران دياليزي است . اثبات راه انتقال مشكل است ، ولي بر طبق مطالعات اخير ، انتقال احتمالي HCV در بيماران دياليزي از طريق انتقال خون نمي باشد و به نظر مي رسد انتقال بيمارستاني شايعترين راه انتقال است . شيوع HCV در بيماران دياليزي مزمن به طور متوسط 20% است ، ولي درمناطق جغرافيايي مختلف از كمتر از 5% در اروپاي شمالي تا 30 تا 50% در ژاپن ، عربستان ، تايوان ، امريكاي جنوبي و مصر متغير مي باشد . شيوع با افزايش دوره دياليز ، افزايش مي يابد و اين مسئله مطرح كننده ضعف كنترل عفونت در انتقال بيماري است . در صورت رعايت احتياطهاي عمومي ، شيوع HCV در واحدهاي دياليز كاهش چشمگيري خواهد داشت .

عفونت HCV ، علت عمده بيماري كبدي پس از پيوند كليه است . با توجه به اصتفاده روز افزون از پيوند در مبتلايان به نارسايي مزمن كليه ، ميزان مبتلايان به هپاتيت C در بيماران پيوند كليه افزايش يافته است و از طرفي ديگر با مراقبت بيشتر در مراكز همودياليز و سالم سازي خونهاي مصرفي و انجام پيوند در ابتداي شروع همودياليز ، از ميزان ابتلا به هپاتيت C در بيماران پيوند كليه كاسته است . اكثر بيماران پيوند كليه ، قبل از پيوند ، عفونت هپاتيت C كسب كرده اند . در صورت استفاده از كليه اهدا كنندگان HCV- مثبت ، امكان انتقال عفونت به گيرنده وجود دارد كه امروزه اين كار صورت نمي گيرد .
فهرست مطالب

ملاحظات درمان در بيماران همودياليزيي
  1. درمان با پگ - اينترفرون در بيماران همودياليزي با دوز mcg/wk 135 امكان پذير است وبه ميزان اينترفرون معمولي موثرمي باشد .

  2.  داروي ريباويرين براي بيماران همودياليز منع مصرف دارد ، لذا نبايد از اين دارو در درمان بيماران مبتلا به نارسايي پيشرفته كليه استفاده شود .

  3. چنانچه آزمون ژنوتيپ انجام شده باشد ، نبايد در بيماران با ژنوتيپ 2 و 3 درمان را به مدت 24 هفته كاهش داد ، زيرا در درمان بيماران دچار نارسايي كليه از داروي ريباويرين استفاده نمي شود و در اين دسته از بيماران نيز طول درمان همان يك سال است .

  4. بيماران همودياليزي نبايد تحت درمان با ريباويرين قرارگيرند ، ولي مي توانند داروي اينترفرون را دريافت كنند . در اين موارد بدون توجه به ژنوتيپ ويروس ، همواره طول مدت درمان يك ساله خواهد بود .

  5. در مورد عفونت حاد هپاتيت C ، هر چند مطالعات مختلفي كارايي اينترفرون را نشان داده اند ، مي توان از اينترفرون Pegylated نيز استفاده كرد ، ولي مطالعه كافي درخصوص استفاده از اين دارو در بيماران همودياليزي مبتلا به هپاتيت C حاد انجام نشده است .

  6.  درمان در دريافت كنندگان پيوند كليه ممنوع است (خطر پس زدن پيوند بالاست) . با توجه به اينكه نمي توان از داروي اينترفرون آلفا در افراد با كليه پيوندي مبتلا به HCV استفاده كرد (به دليل افزايش خطر پس زدن كليه) براي بررسي بيشتر و تعيين دستورالعمل تشخيصي - درماني بايد آنها را به مراكز دانشگاهي ارجاع داد .

  7. بيماران همودياليزي معمولا آنزيمهاي كبدي طبيعي دارند و نبايد به دليل عدم افزايش سطح سرمي آنزيمهاي كبدي ، درمان را به تعويق انداخت .

  8. معمولا به دليل هموليز وابسته به دوز در مصرف ريباويرين ، از اين دارو در بيماران همودياليزي استفاده نمي شود ، چون با كاهش دفع كليوي ، دارو در بدن تجمع مي يابد .

  9. مصرف داروي اينترفرون Pegylated در بيماران همودياليزي بي خطر است و به صورت هفته اي يكبار با دوز mcg 135 به صورت زيرجلدي استفاده مي شود . در اين روش نوسان سطح سرمي HCV-RNA و اينترفرون كمتر است ، بنابراين عوارض كمتر و پاسخدهي به دارو بيشتر مي باشد . با استفاده از اين دارو ، كليرانس ويروس سريعتر رخ مي دهد ، به طوري كه بيماران پس از 4 هفته آزمون PCR منفي خواهند داشت .

  10. در بيماراني كه ESRD نيستند ، پاسخ به اينترفرون Pegylated به 39% مي رسد و برخلاف اينترفرون معمولي از اين دارو مي توان در بيماران مبتلا به سيروز استفاده كرد . با وجود اين ، مصرف هر دو دارو با افزايش احتمال خونريزي از واريس مري و بروز آنسفالوپاتي همراه است . در مورد بيماران سيروزي ، پيوند همزمان كبد و كليه راهگشا خواهد بود .

  11. با اينكه معمولا سطح ALT سرم در بيماران همودياليزي طبيعي است ، پاسخ اين بيماران به اينترفرون معمولا بسيار خوب است . تحمل پذيري و كارايي داروي اينترفرون آلفا در بيماران كليوي ، كمتر از ساير بيماران است و احتمال بروز عوارض در آنها بيشتر است . سطح پايه پايين HCV-RNA و پاتولوژي خفيف بيماري كبدي ، از عوامل پيشگويي كننده در موفقيت درمان با اين دارو مي باشند . عوارض مصرف اين دارو در بيماران همودياليزي احتمالا به علت كاهش كليرانس كليه ، بيش از ساير افراد است ، به طوري كه در 20 تا 60% از اين بيماران ناچار به كاهش دوز و در 10 تا 45% آنان ناچار به قطع دارو هستيم . (8و23)

فهرست مطالب

رژيم سركوبگر ايمني

در چند مطالعه نشان داده شده است كه سيكلوسپورين سبب افزايش ويرمي مي شود ، ولي به دليل نقش حياتي اين دارو پس از پيوند نمي توان مصرف آن را محدود كرد . به نظر مي رسد مصرف همزمان آزاتيوپرين و پردنيزولون سبب افزايش تكثير ويروس هپاتيت C مي شود كه در اين موارد توصيه مي گردد در صورت امكان ، آزاتيوپرين قطع شود . مطالعات مقايسه اي خاصي درخصوص جايگزين كردن Mycophenolate Mofetile) MMF) به جاي آزاتيوپرين ، براي كاهش خطر افزايش تكثير ويروس وجود ندارد . درخصوص داروهاي سركوبگر ايمني ، يافته هاي ضد و نقيضي وجود دارند ، مثلا امروزه در مطالعات مختلف ثابت شده است كه سيكلوسپورين (CsA) از طريق مهار Viral RNA Polymerase Enzyme NSSB ، رپليكاسيون ويروس HCV را مهار مي كند . داروي ديگري كه در پيوند از آن استفاده مي شود ، داروي MMF است كه اين دارو نيز به طور سينرژيستيك با سيكلوسپورين و اينترفرون آلفا موجب مهار HCV مي شود . (8)

با توجه به اينكه بيماران پيوند كليه از داروهاي مهار كننده سيستم ايمني استفاده مي كنند ، امكان افزايش تكثير ويروس و تشديد بيماري كبدي وجود دارد و به همين دليل سير عفونت HCV در اين گروه سريعتر است و امكان بروز نارسايي كبد و نياز به پيوند كبد وجود دارد . (9)
فهرست مطالب

فهرست منابع

Alavian SM. Management of Chronic Hepatitis C. Hepatitis B and C Seminar Oct. 30 2008; Naft Hospital, Tehran.

Stader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, management, and treatment of hepatiis C. Hpatology 2004; 39(4): 1147-71.

Stader DB, Seeff LB. The Natural history of chronic hepatitis infection. Eur J Gastroenterol Hpatol. 1996; 8(4): 324-8.

 Seef LB. Hoofnagle JH. Nationa Institutes of Health Consensus Development Conference , management of Hepatitis C, 2002. Hepatology 2002: 36(5 Suppl 1) : S1-2.

Yano M, Kumada H, Kage M, et al. The long-term pathological evolution of chronic hepatitis C. Hepatology: 1996;23(6): 1334-40.

Fontaine H, Nalpas B, Poulet B, et al. Hepatitis activity index is a key factor in determining the natural history of chronic hepatitis C. J Am Acad Nurse Pract. 2001;32(9): 904-9.

Blackwell J. Management of chronic hepatitis C. J Am Acad Nurse Pract. 2001;13(10): 440-4

معاونت سلامت وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي ، راهنماي عملي تشخيص ، درمان و كنترل هپاتيت سي ويروسي در بيماران كليوي بخشهاي همودياليز و پيوند چاپ سوم 1387 ، نشر آفرنگ - تهران

علويان س . م ، سالي ش . مروري بر هپاتيت سي و نحوه برخورد با آن ، مجله عملي نظام پزشكي جمهوري اسلامي ايران . دوره هجدهم . 1: 1379. ص 65-49.

 Nasiri Toosi M. HCV infection in special patients. Hepatitis B and C Seminar Oct. 30 2008; Naft Hospital, Tehran.

 Angelucci E. Antibodies to hepatitis C virus in thalassemia. Haematologica. 1994;79(4):353-5.

El Gohary A, Hassan A, Nooman Z, etal. High prevalence of hepatitis C virus among urban and rural population group in Egypt. Acta Trop. 1995;59(2):155-61.

Tong MJ, el-Farra NS, Reikes AR, Co RL. Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis C. N Engl J Med. 1995;332(22):1463-6.

Jaiswal SP, Chitnis DS, NaikG, et al. Prevalence of anti-HCV antibodies in central India. Indian J Med Res. 1996;104:177-81.

Ansar MM, Kooloobandi A. Prevalence of hepatitis C virus infection in thalassemia and haemodialysis patients in north Iran-Rasht. J Viral Hepat. 2002;9(5):390-2.

Karimi M, Ghavianini AA. Seroprevalnce of hepatitis B, hepatitis C and human immunodeficiency virus antibodies among multitransfused thalassaemic children in Shiraz, Iran. J Med Sci. 1996;21(1-2):56-9.

Saberi Firoozi M, Yazdankhah S, Karbasi HT. Anti-HCV seropositivity among multiply transfused patients with B-thalassemia major in southern Iran. Iran J Med Sci. 1996;21(1-2):56-9.

Alavian SM, Adibi P, Zali MR. Hepatitis C virus in Iran: Epidemiology of an emerging infection. Arch Iranian Med. 2005;8(2):84-90.

Alavian SM, Kafaee J, Yektaparast B, Hajarizadeh B, Doroudi T. The efficacy of blood donor screening in reducing the incidence of hepatitis C virus infection among thalassemic patients in Iran. Travsfusion Today. 2002;53:3-4.

Telfer PT, Garson JA, Whitby K, et al. Combination therapy with interferon alpha and ribavirin for chronic hepatitis C virus infection in thalassaemic patiens. Br J Haematol. 1997;98(4):850-5.

Poynard T, Marcellin P, Lee SS, et al. Randomised trial of interferon alpha 2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon alpha2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. International Hepatitis Intervential Therapy Group (IHIT). Lancet. 1998;352(9138):1426-32.

Strader DB. Undersudied populations with hepatitis C. Hepatology. 2002;36(5 suppl 1):S226-36.

Campistol JM, Esforzado N, Martinez J, et al. Efficacy and tolerence of interferon-alpha (2a) in the treatment of chronic hepatitis C virus infection in haemodialysis patients. Pre-and post-renal transplan-tation assessment. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(11):2704-9.

توضيح اينكه مطالب فوق از كتاب هپاتيت سي وي‍‍ژه پزشكان و متخصصين نوشته دكتر مويد علويان، مهرداد نوراني پور نشر آفرنگ،1388 برگرفته شده است.
فهرست مطالب